Solicitação de Seguro de Acidentes Pessoais para Alunos, Professores e Pesquisadores Colaboradores da Unicamp em Viagens Internacionais

Esse formulário deverá ser assinado e enviado à DGA/Seguros com antecedência de 05 dias úteis
*Preenchimento obrigatório
*Unidade/Órgão:

Campo Obrigatório.
*Telefone:

Campo obrigatório 		*E-mail do Responsável para a Contratação:

Campo obrigatório.Formato Inválido.
*Recursos:

  Orçamentário (pago pelo Instituto / Unidade)

Convênios (parcerias da Unicamp)

Outros (Recurso próprio, FAPESP)

Centro orçamentário(C.O.) / Conta Local (C.L.):
Dados da Viagem:
*Origem (Cidade, Estado, País)

Campo Obrigatório. 		*Destino (País)

Campo Obrigatório.
*Data de Inicio (Inicio da cobetura)

Campo obrigatório. Digite a data no formato dd/mm/yyyy. 		*Data de Retorno (Fim da cobertura, chegada a origem)

Campo obrigatório. Digite a data no formato dd/mm/yyyy.
* Justificativa:

Campo Obrigatório.
* Cobertura obrigatória para destino EUA - Visto J1:  Campo obrigatório.
Dados do Passageiro:
*Nome Completo:

Campo obrigatório.
*E-mail: (O Voucher será enviado neste e-mail e o interessado devera porta-lo durante a viagem)
Campo obrigatório.
 Celular: (Para contato sobre o "Voucher")
*Sexo:  Campo obrigatório.
*CPF:

Campo obrigatório.CPF inválido. 		*Data de Nascimento:

Campo obrigatório.Digite a data no formato dd/mm/yyyy.
*Endereço Residencial:

Campo Obrigatório. 		*Numero:

Campo Obrigatório.
*CEP:

Campo Obrigatório.		  Complemento
*Bairro

Campo Obrigatório.		 *Cidade:

Campo Obrigatório.
Contato na Ocorrência de Sinistro:
*Nome:

Campo Obrigatório. 		*Telefone:

Campo Obrigatório.
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Assinatura do Interessado
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Carimbo/Assinatura do Diretor da Unidade/Órgão
Data:     /     /