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Solicitação de Seguro para Viagem Internacional Docente em Licença Sabática
DGA/Seguros: Esse formulário deverá ser assinado e enviado juntamente com a Portaria de Afastamento à
DGRH/DAP
com antecedência de 03 dias úteis anteriores a data de início da viagem. A Seguradora enviará o Voucher para o e-mail do interessado para impressão e porte durante a viagem.
*
Preenchimento obrigatório
*
Unidade/Órgão:
Campo Obrigatório.
*
Telefone:
Campo obrigatório
*
E-mail:
Campo obrigatório.
Formato Inválido.
Dados da Viagem:
*
Origem (Cidade, Estado, País)
Campo Obrigatório.
*
Destino (País)
Campo Obrigatório.
*
Data de Inicio (Inicio da cobetura)
Campo obrigatório.
Digite a data no formato dd/mm/yyyy.
*
Data de Retorno (Fim da cobertura, chegada a origem)
Campo obrigatório.
Digite a data no formato dd/mm/yyyy.
*
Finalidade da Viagem:
Campo Obrigatório.
Dados do Passageiro:
*
Nome Completo:
Campo obrigatório.
*
E-mail: (O Voucher será enviado neste e-mail e o interessado devera porta-lo durante a viagem)
Campo obrigatório.
CC
Celular: (Para contato sobre o "Voucher")
*
Sexo:
Masculino
Feminino
Campo obrigatório.
*
CPF:
Campo obrigatório.
CPF inválido.
*
Data de Nascimento:
Campo obrigatório.
Digite a data no formato dd/mm/yyyy.
*
Endereço Residencial:
Campo Obrigatório.
*
Numero:
Campo Obrigatório.
*
CEP:
Campo Obrigatório.
Complemento
*
Bairro
Campo Obrigatório.
*
Cidade:
Campo Obrigatório.
Contato na Ocorrêcia de Sinistro:
*
Nome:
Campo Obrigatório.
*
Telefone:
Campo Obrigatório.
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Assinatura do Interessado
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Carimbo/Assinatura do Diretor da Unidade/Órgão
Data: / /
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Carimbo/Assinatura
Ciência DGRH Data: / /
